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Oportunidades y limitaciones para la manufactura de
linfocitos CAR-T de grado cl nico
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Opportunities
and limitations for the manufacturing of clinical-grade CAR-T cells
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Fiorella Ojeda
 1,2a, Jos F lix 1b, Fanny L. Casado 1,2c*
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1 Grupo de Investigaci n en Dispositivos M dicos, Pontificia
Universidad Cat lica del Per , Lima, Per .
2 Instituto de Ciencias micas y Biotecnolog a Aplicada, Pontificia
Universidad Cat lica del Per , Lima, Per .
a fiorella.ojeda@pucp.edu.pe, b jose.felixr@pucp.edu.pe, c fanny.casado@pucp.edu.pe
* Autor de correspondencia
| Recibido: 28/09/23 |
| Arbitrado por pares |
| Aceptado: 12/12/23 |
Resumen
La terapia con c lulas CAR-T
es uno de los tratamientos m s prometedores para el c ncer; sin embargo,
todav a se encuentra en las fases finales de estudio en ambientes cl nicos.
Consiste en extraer c lulas T del donante, modificarlas gen ticamente para que
expresen un receptor de ant geno quim rico e infundir las c lulas modificadas
en los pacientes. El objetivo de este art culo es evaluar los productos y
procesos de producci n de las c lulas CAR-T ofrecidos con fines cl nicos por
empresas a nivel internacional para determinar el estado actual de estas
tecnolog as y su potencial aplicaci n en el Per . Se concluye que a la fecha es
una terapia inaccesible en el Per debido a necesidades que incluyen: la
optimizaci n de los procesos de manufactura, mejoras en el acceso, la eficacia
y la seguridad de las terapias CAR-T, y un mayor n mero de permisos regulatorios
para terapias celulares tanto para c ncer como otras enfermedades.
Palabras claves:
innovaci n en salud, c ncer, c lulas CAR-T, terapias celulares, manufactura
Abstract
Cell therapy using CAR-T cells
is one of the most promising treatment for cancer; however, it is still in the
final phases of clinical trials. It involves extracting T cells from a donor,
genetically modifying them to express a chimeric antigen receptor, and infusing
the modified cells back into patients. The objective of this article is to
evaluate the products and production processes of CAR-T cells offered for
clinical purposes by companies internationally to determine the current state
of these technologies and their potential application in Peru. We concluded
that to date it is an inaccessible therapy in Peru due to needs including:
optimization of manufacturing processes, improvements in access, effectiveness
and safety of CAR-T therapies, and a larger number of regulatory approvals for
cell therapies for both cancer and other diseases.
Keywords:
health innovation, cancer, CAR-T cells, cellular therapy, manufacturing
Introducci n
El
c ncer es una enfermedad donde las c lulas se multiplican sin control y pueden
diseminarse a otras partes del cuerpo en sus estados m s avanzados. Las c lulas
saludables se reemplazan continuamente, mientras que las c lulas cancerosas se
acumulan porque no mueren o porque se multiplican sin tomar en cuenta las
se ales de su ambiente para controlar su crecimiento y reproducci n. Estas
c lulas forman tumores, que son c mulos de tejido que impiden el funcionamiento
saludable del cuerpo cuando son cancerosos (malignos) o pueden ser no
cancerosos (benignos) con el potencial de volverse cancerosos (NCI, 2021).
Seg n Globocan, a nivel mundial, se estima una prevalencia
de tumores malignos de m s de 44 millones, siendo los tumores m s prevalentes
los que se presentan en el c ncer de mama, c ncer colorrectal, c ncer de
pr stata, pulm n y tiroides (GLOBOCAN, 2020). A nivel nacional, en el a o 2020,
la Agencia Internacional para la Investigaci n del C ncer (IARC, por sus siglas
en ingl s) estim una incidencia estandarizada por edades de 176.3 casos nuevos
de c ncer en el Per , considerando todos sus tipos, y una mortalidad de 85.5
defunciones por cada 100 mil habitantes (IARC, 2020).
El diagn stico de c ncer suele darse en base a signos
cl nicos y biopsias que son muestras tomadas de los tumores. La toma de una
biopsia es un procedimiento en el que un personal de salud extrae una muestra
de tejido; luego, un pat logo observa el tejido procesado al microscopio y
aplica tinciones en busca de pruebas para ver si el tejido es canceroso.
Dependiendo del tipo de c ncer existen otras pruebas que permiten mayor
especificidad sobre las caracter sticas del tumor, tales como el grado del
tumor o el grupo de riesgo al que pertenece para definir el mejor tratamiento
(NCI, 2019).
Los ensayos cl nicos son
investigaciones cient ficas dise adas para evaluar la seguridad y eficacia de
nuevos tratamientos m dicos. En la Fase 1, que puede involucrar de 20 a 100
voluntarios sanos o con la enfermedad en cuesti n, se eval a principalmente la
seguridad y dosificaci n del tratamiento durante varios meses. Cerca del 70% de
los medicamentos que pasan esta fase avanzan al siguiente nivel. En la Fase 2,
participan hasta varios cientos de personas con la enfermedad objetivo, con una
duraci n de estudio de varios meses a dos a os, donde se eval a la eficacia del
tratamiento y los efectos secundarios. Alrededor del 33% de los medicamentos
que superan esta fase avanzan a la siguiente. Sin embargo, es en la Fase 3, que
implica de 300 a 3,000 voluntarios con la enfermedad o condici n, donde se
realizan estudios durante 1 a 4 a os para evaluar la eficacia del tratamiento y
monitorear reacciones adversas. Aproximadamente el 25-30% de los medicamentos
que llegan a esta fase avanzan al siguiente nivel (U.S. FDA, 2019). Ciertos
productos CAR T, que ya han superado estas tres fases, proporcionan evidencia
m s s lida sobre la eficacia del tratamiento en una poblaci n m s grande y
durante un per odo de tiempo m s prolongado.
Los tratamientos se recomiendan seg n el tipo de c ncer, el
estad o del c ncer y la salud general del paciente. Algunos tratamientos
comunes son la cirug a que extirpa el tumor y los tejidos circundantes, la
radioterapia, la quimioterapia, la inmunoterapia, la terapia dirigida y la
terapia hormonal (U.S. National Library of Medicine, 2021). Los tratamientos
presentan efectos secundarios como la fatiga, n useas y v mitos, p rdida de
cabello, riesgo de infecci n y problemas psicopedag gicos (NCI, 2023). En el
Per , existen algunos centros especializados en c ncer que ofrecen terapia
celular dirigida, pero es importante destacar que no todos los centros ofrecen
este tratamiento y que puede tener un costo elevado (Novas, 2020).
La terapia con c lulas T con receptores de ant geno
quim rico (CAR-T, por sus siglas en ingl s) implica la extracci n de c lulas T
del paciente, la modificaci n gen tica de estas c lulas para que expresen un
receptor de ant geno quim rico (CAR, por sus siglas en ingl s) y, finalmente,
la infusi n de las c lulas modificadas en el paciente (Cancer.org, 2019). El
origen de la terapia g nica comienza en 1961, cuando se alter gen ticamente la
hemoglobina en c lulas de m dula sea obtenidas de un paciente con anemia de
c lulas falciformes. Desde ese momento, m ltiples terapias g nicas se
realizaron a nivel experimental en diferentes pa ses. Ya en 1999, la primera
generaci n de terapias g nicas hab a demostrado tener riesgos para un uso no
regulado en humanos. Por ello, el objetivo posterior de la terapia g nica era
desarrollar vectores y formas de administrar las terapias g nicas m s seguros.
En el 2017, la Administraci n de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos
(FDA, por sus siglas en ingl s) aprob la primera terapia CAR-T para tratar
ciertos tipos de leucemia y linfoma (Genotipia, 2022). Actualmente, la
principal limitaci n de la terapia con c lulas CAR-T es la respuesta
inmunitaria ya que puede causar efectos secundarios graves, incluyendo la
liberaci n de citoquinas y toxicidad neurol gica. Adem s, la terapia es
extremadamente costosa y no es accesible en algunos pa ses (Cancer.org, 2019).
El objetivo de este art culo es revisar los procesos de
producci n de las c lulas CAR-T ofrecidos con fines cl nicos por empresas a
nivel internacional para evaluar el estado actual de estas tecnolog as y su
potencial aplicaci n en el Per .
Manufactura
de c lulas CAR-T
El
proceso de manufactura de c lulas CAR-T suele tardar alrededor de 2-8 semanas,
dependiendo de diversas variables (Novartis Pharmaceuticals Corporation, 2018)
(Cohen et al., 2019). Comienza con la recolecci n de c lulas de pacientes o
donantes, seguida de la selecci n y enriquecimiento de c lulas diana, la
transferencia del constructo CAR y la expansi n de las c lulas transferidas.
Para asegurar la correcta realizaci n de cada una de las etapas, se mantiene
una gesti n rigurosa del control de calidad en diferentes puntos a lo largo de
todo el protocolo (Levine, 2015).
La producci n de c lulas CAR-T puede realizarse mediante
una amplia variedad de enfoques, aunque las etapas comunes son las mismas y el
esquema general se repite sin importar las variaciones en el dise o o los
anticuerpos espec ficos del tumor que se empleen (Wang & Rivi re, 2016). En
la Figura 1, se detalla el proceso general de manufactura de c lulas CAR-T.
Figura 1
Proceso general de manufactura de
c lulas CAR-T. Realizado con Biorender.
Obtenci n
y fuente celular
La
materia prima para la producci n de c lulas CAR-T suele consistir de c lulas
aut logas despu s de un proceso de af resis (o leucocitaf resis, en este caso),
que consiste en recolectar la capa de c lulas mononucleares de la sangre no
coagulada para obtener sus linfocitos (Abou-el-Enein et al., 2021). Las c lulas
se obtienen de sangre perif rica del paciente a tratar, y despu s de la
af resis. Los anticoagulantes a adidos a la sangre y sus componentes no
deseados o con potencial inmunog nico no espec fico (monocitos, granulocitos,
gl bulos rojos y plaquetas) deben ser removidos en una subetapa de lavado, o
podr an alterar el comportamiento de las c lulas durante la siguiente fase del
protocolo (Ino et al., 2001) (McFarland et al., 2016). Las c lulas T ya procesadas
pueden usarse directamente o ser criopreservadas para uso posterior.
Por otro lado, las c lulas CAR-T tambi n pueden ser
alog nicas al obtenerse de donantes sanos, aunque ocurre con menor frecuencia.
La sangre de cord n umbilical, las c lulas madre pluripotentes inducidas (iPSC,
por sus siglas en ingl s) y las c lulas madre embrionarias son opciones de
fuentes de c lulas T, cada una con sus propias caracter sticas a considerar al
hacer la selecci n (Depil et al., 2020).
La ltima subetapa involucra la definici n de subconjuntos
de c lulas T, la aplicaci n de protocolos de estimulaci n para promover el
desarrollo de las c lulas en una etapa de maduraci n espec fica y el
aislamiento de los linfocitos en base a su tama o, densidad o a prote nas que funcionan
como marcadores en la superficie de las c lulas deseadas (K hl et al., 2018).
Activaci n
de c lulas T
Para
expandir c lulas T ex vivo y transducir el gen CAR, se requiere una activaci n
sostenida y adecuada que consiste en una se al primaria espec fica a trav s del
receptor de c lulas T y se ales coestimuladoras (Wang & Rivi re, 2016). En
vivo, las c lulas dendr ticas (DCs, por sus siglas en ingl s) o B presentan
ant genos y mol culas coestimuladoras que activan las c lulas T, pero, al
trasladar este proceso a la pr ctica cl nica, surgen complicaciones
relacionadas con los sistemas de cultivo y con el sistema inmune de los
pacientes (June, 2007).
El m todo m s ampliamente usado para dicho prop sito es la
activaci n con microesferas paramagn ticas recubiertas de anticuerpos
anti-CD3/CD28, que permiten la selecci n y activaci n de las c lulas sin
necesidad de retirar las microesferas hasta el momento de la recolecci n
(Vormittag et al., 2018). El anticuerpo anti-CD3 proporciona una fuerte se al
proliferativa a trav s del complejo receptor de c lulas T y el anticuerpo
anti-CD28 proporciona una se al coestimuladora (Levine, 2015). Tambi n puede
usarse, el m todo basado en c lulas que consiste en el cocultivo de c lulas T
con c lulas mononucleares de sangre perif rica alog nicas irradiadas, conocidas
tambi n como c lulas alimentadoras o de soporte (Levine, 2015). En este caso,
las c lulas presentadoras de ant genos act an como activadores end genos de las
respuestas de las c lulas T. Para ello, se ha investigado el uso de DCs y de
c lulas presentadoras de ant genos artificiales (AAPCs, por sus siglas en
ingl s) (Wang & Rivi re, 2016). Otros m todos de activaci n, se basan en la
activaci n basada en microesferas paramagn ticas con reactivos, la activaci n
con nanoesferas recubiertas de anticuerpos, la tecnolog a de Expamer
desarrollada por Juno Therapeutics o la activaci n con anticuerpos anti-CD3
(Wang & Rivi re, 2016).
Transferencia
de gen CAR
Para
la transferencia del gen CAR, se ha utilizado m todos como la electroporaci n
de ADN, la transferencia por vectores virales y sistemas de
transpos n/transposasa basados en pl smidos. La transducci n
viral es el m todo m s ampliamente utilizado en ensayos cl nicos (especialmente
con lentivirus y retrovirus), debido a que en comparaci n con otros m todos,
alcanza mayores ndices de seguridad y eficacia en la transducci n, a pesar de
su elevado costo (Brentjens et al., 2011). La transducci n viral requiere de
l neas celulares de empaquetamiento, es decir, l neas celulares especializadas
que se utilizan en la industria para fabricar vectores virales acorde a las
buenas pr cticas de manufactura. Sin embargo, el procedimiento consume grandes
cantidades de recursos, debido a que requiere una sala limpia individual y
pruebas de liberaci n de vectores adicionales. En el caso de los vectores
lentivirales, se suelen producir principalmente por transfecci n transitoria
con cantidades elevadas de ADN plasm dico; aumentando su costo en comparaci n
con los vectores retrovirales, que solo requieren l neas celulares de
empaquetamiento estables (Vormittag et al., 2018).
Por otro lado, la electroporaci n de ADN en forma de
pl smidos emplea corriente el ctrica en una soluci n conductora de c lulas y el
pl smido con el gen CAR para ingresarlo por la membrana celular. Esto genera un
breve impulso el ctrico que genera aperturas en la bicapa fosfolip dica, porque
el campo el ctrico aplicado crea un potencial transmembrana que induce la
formaci n de poros en las zonas con mayor potencial. Este m todo permite
ingresar secuencias de mayor longitud que la transducci n viral, lo que faculta
la adici n de otros genes aparte del CAR que incrementan la eficacia, pero
tambi n aumenta los niveles de citotoxicidad y reduce la tasa de efectividad en
la transfecci n (Harris & Elmer, 2018). El estudio de Yang et al. emple
dicha estrategia para insertar el gen CAR en el locus de la regi n constante
alfa del receptor de c lulas T (TRAC, por sus siglas en ingl s), obteniendo una
efectividad en la transfecci n de alrededor de 30% (Yang et al., 2022).
Recientemente, ha surgido el m todo de transferencia de
genes por sistemas de transpos n/transposasa. Un transpos n es un fragmento de
material gen tico capaz de cambiar su posici n en el genoma mediante escisi n e
inserci n de una enzima denominada transposasa. Al usar este sistema, se puede
insertar el gen CAR, junto con elementos que regulan su expresi n, en una
secuencia de transpos n dentro de un pl smido, y la transposasa puede ir
codificada dentro del mismo transpos n o por separado. Mediante
electroporaci n, o alg n otro m todo de transfecci n, el pl smido ingresa en
las c lulas T previo a la activaci n. La transposasa act a cortando el
transpos n con el gen CAR y permite la inserci n de su secuencia en el genoma
de la c lula T (Vormittag et al., 2018).
Expansi n
de c lulas CAR-T
La
etapa de expansi n en el proceso de producci n es cr tico para obtener la
cantidad suficiente de dosis para uso terap utico; lo que implica la expansi n
ex vivo de las c lulas CAR T transferidas, porque las cantidades de c lulas
extra das del paciente suelen ser relativamente peque as. La duraci n de esta
fase var a seg n la cantidad requerida de c lulas CAR T y la cantidad inicial
de linfocitos T recolectados. Para ello se deben tomar ciertas consideraciones,
debido a que una mayor cantidad de producto se relaciona directamente con una
mayor diferenciaci n celular, por ende, menor capacidad antitumoral (Reddy et
al., 2020).
Dado que la expansi n de c lulas T requiere cultivo in
vitro en condiciones que promuevan la proliferaci n y la supervivencia de
dichas c lulas, se debe suministrar citoquinas al medio de cultivo celular. Las
citoquinas que suelen emplearse son las de tipo I, especialmente las
pertenecientes a la familia de cadena gamma γ, por su papel en la
supervivencia, proliferaci n y diferenciaci n de las c lulas T. El ejemplo de
uso m s extendido para manufactura de c lulas CAR T es IL-2, a pesar de que
presenta ciertos problemas relacionados a la diferenciaci n y la p rdida del
fenotipo (Rochman et al., 2009).
En esta fase, es posible usar una variedad de sistemas de
cultivo cerrados, como biorreactores, bolsas de cultivo, frascos o placas. Sin
embargo, el 43% de los ensayos cl nicos con c lulas CAR T emplean biorreactores
para la expansi n (Roddie et al., 2019) porque proporcionan un mejor control de
los par metros de cultivo. Por ejemplo, el biorreactor G-Rex consta de un
frasco de cultivo con una base de membrana permeable a gases que permite el
crecimiento hasta altas densidades celulares sin comprometer el intercambio de
gases. Adem s, posee una baja densidad de siembra, alimentaci n nica inicial,
cultivo celular f cil en incubadora y volumen reducido en la cosecha (Brentjens
et al., 2003).
Criopreservaci n
y descongelamiento
La
criopreservaci n y el descongelamiento de c lulas CAR T permiten la
conservaci n del producto obtenido para su posterior uso terap utico y la
realizaci n de pruebas de control de calidad. Este paso puede llevarse a cabo
antes o despu s de la manufactura del producto final, y se considera un
procedimiento cr tico debido a que su incorrecta realizaci n puede conllevar
una reducci n del n mero de c lulas, deterioro de la viabilidad y alteraci n
del fenotipo y la funci n celular (Germann et al., 2013).
Para
proceder con la criopreservaci n, se deben congelar las c lulas CAR T en una
soluci n crioprotectora para evitar el da o celular y mantener su viabilidad
durante el periodo de almacenamiento. Durante la criopreservaci n, las c lulas
CAR T expandidas generalmente se recolectan, lavan y resuspenden en una
soluci n de crioprotecci n que generalmente contiene
dimetilsulf xido (DMSO) en su composici n, como Cryostor , con 10% de DMSO y de
uso com n para c lulas CAR T (Dreyzin et al., 2022). A continuaci n, la
suspensi n celular se divide en varios viales y se congela con un gradiente de
temperatura controlado. Los viales generalmente se almacenan en contenedores de
nitr geno l quido hasta que se utilicen para el procesamiento (Ghassemi &
Milone, 2019). El uso de material fresco puede tener ventajas, pero la
capacidad de criopreservar el material inicial tambi n permite un proceso de
fabricaci n m s eficiente y probablemente menos costoso, f cilmente ajustable a
la industria y los laboratorios de terapia celular (Hanley, 2019).
Finalmente, el ltimo paso es el descongelamiento de las
c lulas CAR T criopreservadas, que generalmente se realiza poco antes de la
infusi n. Los viales de c lulas se descongelan a 37 C para garantizar la
viabilidad durante el procesamiento. Despu s de descongelar las c lulas, stas
se lavan y se resuspenden en un medio de cultivo
apropiado, por ejemplo RPMI 1648 suplementado (Germann et al., 2013) o HBSS
(Cai et al., 2021) para despu s resuspenderse en una soluci n apropiada para su
infusi n, como suero humano o una soluci n salina est ril. Es importante
mantener la viabilidad, la potencia y la pureza de las c lulas CAR T durante la
criopreservaci n y el descongelamiento.
Las c lulas CAR T criopreservadas adecuadamente deben
mantener su funci n y viabilidad durante per odos prolongados, lo que permite
que los pacientes reciban m ltiples dosis si es necesario (Rioufol &
Wichmann, 2022). Por ello, la criopreservaci n y el descongelamiento son pasos
esenciales en la preparaci n de c lulas CAR T que permiten su almacenamiento y
la conservaci n a largo plazo para uso futuro.
Metodolog a
La
b squeda de compa as que provean terapias basadas en c lulas CAR T se llev a
cabo utilizando el portal de b squeda del Portal Internacional de Investigaci n
de Ensayos Cl nicos (ICTRP, por sus siglas en ingl s), una base de datos de
acceso p blico de la OMS (World Health Organization, 2023) en
Junio del 2023. Esta base de datos contiene informaci n sobre los ensayos
cl nicos realizados a nivel internacional. Para ello, se utiliz el comando
CAR T OR CAR-T AND CANCER , con el cual se obtuvieron 1234 resultados
sobre ensayos cl nicos con c lulas CAR T. Sobre estos resultados, se filtr la
informaci n en base al siguiente criterio de inclusi n: el estado de reclutamiento
deb a ser: no reclutando y el tipo de estudio: intervencionista. Adem s, se
limit la b squeda a ensayos cl nicos realizados antes del 2023. Despu s de
recopilar los ensayos, se seleccion aquellos que no fueron realizados por un
instituto, centro de investigaci n, instituci n educativa o establecimiento de
salud. Luego, se extrajo los nombres de los patrocinadores restantes de forma
que no se repitieran, obteniendo una lista de 48 empresas.
Adicionalmente, se seleccion solo las empresas que cuentan
con una p gina web para acceder a la informaci n ya que esto demuestra
transparencia, confianza, colaboraci n y supervisi n de la compa a. Adem s, es
necesario que los ensayos cl nicos resulten en productos y estos tengan una
aprobaci n por un entidad regulatoria. Se verific que las compa as no se
repitieran pese a manejar varias denominaciones como el caso de CAR-T
Biotechnology Co.,Ltd y CAR-T Cell Biotechnology Co.,Ltd. Finalmente, se
obtuvieron 6 empresas, 8 ensayos cl nicos y 7 productos (Figura 2).
Figura 2
Metodolog a empleada para
seleccionar los productos
Resultados
En
base a la metodolog a, la tabla 1 detalla el nombre de la compa a, el n mero
de ensayos cl nicos, el n mero de productos CAR-T, nombre de los productos,
c digo de aprobaci n de la entidad regulatoria; y la tabla 2 detalla los
procesos de manufactura.
Discusi n
La
metodolog a se bas en identificar los ensayos cl nicos que se encuentran
dentro del registro de la OMS para incluir ensayos en diferentes partes del
mundo. La mayor a de terapias gen ticas y celulares a n se encuentran en fases
de estudios cl nicos y muy pocas han logrado generar un producto comercial. Por
ejemplo, actualmente, existen 29 productos para la terapia celular o gen tica
aprobados por la FDA. El resultado de esta metodolog a muestra seis de estos
productos aprobados por la FDA. En estos reportes, se encuentra el proceso de
manufactura de cada producto como una revisi n general porque en ciertos
p rrafos existe una restricci n de tipo (b)4 que significa confidencialidad
por fines comerciales. Tal es el caso del producto
Carvykti (Ye, 2022), pues ciertos detalles acerca de su composici n,
manufactura, controles de calidad y especificaciones han sido suprimidos en las
bases reguladoras publicadas por la FDA. Esto incluye detalles sobre el tipo de
c lulas T utilizadas, la naturaleza exacta del vector lentiviral, informaci n
sobre el promotor usado para controlar la expresi n del gen CAR, as como
detalles sobre la formulaci n y el proceso de criopreservaci n de las c lulas,
la ubicaci n exacta del centro de fabricaci n e informaci n detallada sobre los
equipos y sistemas utilizados en el proceso (e.g. sistema de enriquecimiento,
tipo espec fico de bolsa de criopreservaci n). Omisiones similares se
encontraron en las bases reguladoras correspondientes a los productos Kymriah
(Lu, 2017) y Breyanzi (Bryan et al., s.f.).
A pesar de la amplia cantidad de resultados obtenidos en la
base de datos de ensayos cl nicos de la OMS, al profundizar en los
patrocinadores de los estudios, se encontr que nicamente un n mero limitado
de ellos contaban con la autorizaci n de la FDA para la comercializaci n de al
menos un producto basado en c lulas CAR T. Esta disparidad entre la cantidad de
ensayos cl nicos y la falta de aprobaci n regulatoria se puede atribuir al
per odo estimado de entre 10 y 15 a os que demora la realizaci n de los ensayos
cl nicos para nuevos tratamientos que pretendan obtener la aprobaci n de la FDA
(Cancer Research UK, s.f.). Los productos aprobados, en su mayor a, se
caracterizan por pertenecer a la segunda generaci n de CARs, que incluye los
dominios de activaci n y coestimulaci n incorporados a los CAR contra el
ant geno CD19 (van der Stegen et al., 2015). Esto es relevante porque el
primero de dichos productos en obtener la aprobaci n de la FDA, Yescarta, la
recibi en el a o 2017 (U.S. Food and Drug Administration, 2017),
aproximadamente 14 a os despu s de que el Dr. Sadelain y sus colegas publicaron
un art culo demostrando que las c lulas CAR-T dirigidas a CD19 humanas pueden
matar a las c lulas leuc micas en un modelo de rat n, dando inicio a la segunda
generaci n de CARs (Brentjens et al., 2003). Sin embargo, la terapia con
c lulas CAR-T no ganar a popularidad sino hasta despu s del 2010, siendo un
hito importante su designaci n como terapia innovadora por parte de la misma
FDA en el 2014 (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, s.f.). Tomando esto en
cuenta, es l gico que el grueso de ensayos cl nicos identificados no hayan
desembocado a n en la obtenci n de la aprobaci n por la FDA, pues desde el
denominado boom de las c lulas CAR-T, han transcurrido poco menos de 10 a os.
Yescarta (Vormittag et al., 2018) (Lu & Jiang, 2022)
(Master, 2019) (U.S. FDA, 2022), Tercartus (Lu & Jiang, 2022) y Breyanzi
(Lu & Jiang, 2022) (Bryan et al., s.f.) son inmunoterapias celulares
aut logas modificadas gen ticamente dirigidas a CD19 que constan de c lulas T
aut logas que se han transducido con un vector lentiviral que codifica un
receptor de ant geno quim rico (CAR) diferente. Por ejemplo, Yescarta codifica
un receptor de anti-CD19, CD28/CD3-zeta, Tecartus codifica un receptor de
anti-CD19CD28/CD3ζ y Breyanzi un receptor de ant geno quim rico (CAR)
anti-CD19, CD28/4-1BB. La expresi n de CD19 est restringida al linaje de
c lulas B, presente en c lulas B sanas y retenida por la mayor a de los tumores
malignos que surgen de las c lulas B, incluidos los linfomas no Hodgkin de
c lulas. La manufactura de Zevor-cel (Bryan et al., s.f.), Kymriah (Lu &
Jiang, 2022) (Master, 2019) (Lu, 2017) y Carvykti (Lu & Jiang, 2022) (Ye,
2022) (Janssen, 2023) presenta sutiles diferencias en sus procesos de
manufactura, que influyen en su capacidad para llegar a una mayor poblaci n de
pacientes con c ncer. Las tres terapias utilizan c lulas T aut logas, lo que
implica un proceso de manufactura con alto grado de personalizaci n, suponiendo
una ventaja de adaptarse a las caracter sticas nicas de cada paciente y, en
teor a, ofrecer un tratamiento m s espec fico. Sin embargo, este proceso
personalizado tambi n presenta desventajas en t rminos de escalabilidad y
tiempo requerido para la producci n. Sobre el producto CT103A (IASO
Therapeutics, s.f.) (IASO Therapeutics, s.f.) (Qin et al., 2023), la
informaci n relativa a su proceso de manufactura era limitada en comparaci n
con las otras terapias, lo que dificulta su an lisis.
La recolecci n y expansi n de las c lulas T del paciente
consume una considerable cantidad de tiempo, lo que puede limitar su
disponibilidad para un mayor n mero de pacientes y generar demoras en el acceso
al tratamiento. Adem s, la complejidad del proceso personalizado puede aumentar
los costos y la log stica asociada con la manufactura y administraci n del
producto. Una diferencia notable entre los productos es el ant geno al que se
dirigen, siendo Kymriah espec fico para CD19 y las otras dos para BCMA. Por otro
lado, Kymriah se caracteriza por su dise o modular y escalable, lo que permite
una producci n m s eficiente y r pida en comparaci n con otros productos CAR-T.
Este enfoque se basa en el uso de biorreactores y la estandarizaci n de los
procesos de manufactura. Estas caracter sticas podr an facilitar una mayor
disponibilidad y acceso al tratamiento para un n mero significativo de
pacientes. Kymriah, por su lado, tiene un proceso m s largo y costoso, lo que
limita su escalabilidad; mientras que Zevor-cel omite parte de su proceso de
manufactura en la informaci n que brinda, por lo que una comparaci n apropiada
no es posible en su caso.
Haciendo
un nfasis especial en los productos Breyanzi y Abecma (ABECMA, 2021), ambos
con aprobaci n de la FDA y manufacturados por la compa a Bristol Myers Squibb,
se identific una diferencia en sus ensayos cl nicos finalizados. Seg n la
p gina web de la compa a Bristol Myers Squibb, para el caso de Abecma, solo se
han completado ensayos cl nicos en fase 2. En la aprobaci n otorgada por la
FDA, se corrobora dicha informaci n, por lo que su uso est condicionado al
fallo de otras l neas terap uticas previas (U.S. FDA, 2023). A diferencia de
Breyanzi, que s ha superado la tercera fase en sus ensayos cl nicos (U.S. FDA,
2022).
La concentraci n de productos terap uticos basados en
c lulas CAR-T en una cantidad reducida de empresas comercializadoras tiene un
impacto negativo en la administraci n de la terapia a los pacientes, debido a
su elevado costo y ausencia de opciones. Actualmente, las terapias con c lulas
CAR-T se mantienen en el rango entre $375,000 a $475,000 con una nica
infusi n, que no considera el manejo de las complicaciones cl nicas (Hernandez
et al., 2018). Vista la gran cantidad de ensayos cl nicos que se encuentran en
desarrollo, se esperar a que un porcentaje considerable de ellos culminen en la
aprobaci n de una nueva terapia basada en c lulas CAR-T. Con ello, durante la
siguiente d cada, la disponibilidad y el rango de opciones terap uticas se
deber a expandir en todo el mundo, a la par que el costo de dichas terapias se
deber a reducir por la salida al mercado de nuevos productos.
La manufactura de c lulas CAR-T en el Per enfrenta varias
limitaciones, tanto de naturaleza biotecnol gica como log stica y regulatoria.
Abordando el aspecto biotecnol gico mediante una comparaci n sobre la
viabilidad de los procesos de manufactura de c lulas CAR-T entre pa ses en los
cuales estos procesos s son realizables y el Per , se elaboraron las
siguientes observaciones en algunos procesos de manufactura.
En primer lugar, la infraestructura y acceso a reactivos
biotecnol gicos especializados necesarios para la producci n y expansi n de
c lulas CAR-T son limitados en el pa s. Esto incluye laboratorios de cultivo
celular y equipos de bioprocesamiento, cuya falta puede dificultar la
producci n eficiente y segura de estas terapias. En el caso de la recolecci n
de sangre perif rica del paciente y aislamiento de c lulas T por leucaf resis,
ste s puede realizarse, ya que se dispone de equipos y procedimientos
establecidos para la extracci n de muestras en los establecimientos de salud.
La modificaci n gen tica, por otro lado, involucra procedimientos y materiales
distintos; lo que puede ser una limitante en el Per , ya que stos son
complicados de obtener. Por ejemplo, la utilizaci n de pl smidos en el Per
tiene lapsos prolongados de entrega que, para un laboratorio de investigaci n
es posible esperar; sin embargo, en el desarrollo de una terapia celular, la
espera representa un riesgo a la salud del paciente.
Abordando los aspectos regulatorios, econ micos y de
capacitaci n del personal, se requiere regular los procedimientos de
manufactura de c lulas CAR-T en el Per , ya que las terapias con c lulas CAR-T
actualmente no se generan en el Per , por lo que no cuentan con un marco
regulatorio espec fico establecido como es el caso de Europa (McGrath &
Machalik, 2022), aunque s existen regulaciones respecto a la generaci n de
terapias celulares en general y de otros tipos (EsSalud, 2009).
Adem s, es importante establecer convenios de transferencia
tecnol gica entre centros experimentados en producci n de terapias celulares y
centros de tratamiento. Sin embargo, para ello se requiere identificar a los
centros especializados en terapias celulares en el Per . A pesar de los altos
costos asociados con la implementaci n de instalaciones de fabricaci n de
terapias celulares, debido al requerimiento de equipos especializados, las
cadenas log sticas para obtenci n de reactivos y materiales, a construcci n de
instalaciones especializadas y la capacitaci n de personal, estos s han
surgido en Per durante las ltimas d cadas, y actualmente funcionan en
territorio nacional cumpliendo con dichos requerimientos (Rubio, 2023).
Finalmente, se requiere promover la capacitaci n de profesionales de salud
experimentados para reconocer y manejar las reacciones adversas graves
asociadas con el tratamiento para realizar dichos procedimientos e
instalaciones m dicas altamente especializadas que garanticen buenas pr cticas
de manufactura, laboratorio y almacenamiento, bioseguridad y gesti n de riesgos
biol gicos, y la procuraci n, preservaci n, procesamiento y trasplante de
tejidos. Esto podr a crear sinergia con la experiencia en el Per realizando
ensayos para diversas enfermedades que de acuerdo a nuestra b squeda en PubMed
se ha duplicado de 413 (M laga, 2012) a 836 publicaciones luego de 10 a os.
Conclusiones
El
desarrollo de terapias oncol gicas basadas en las tecnolog as para la
producci n de c lulas CAR-T ha mostrado avances significativos en los ltimos
a os, demostrando su capacidad para generar respuestas cl nicas prometedoras.
Actualmente, existen ensayos cl nicos en curso que exploran el potencial de
estas terapias para lograr la obtenci n de autorizaci n por parte de las
agencias reguladoras y empezar a comercializar estos productos. Sin embargo,
los desaf os ligados al proceso descrito persisten. Si bien se han logrado
aprobaciones limitadas, la mayor a de los ensayos cl nicos a n est n en fases
tempranas o intermedias, y se requiere una mayor evidencia cient fica para
respaldar su eficacia y seguridad en diferentes tipos de c ncer.
Es importante destacar que los resultados obtenidos hasta
ahora con las terapias CAR-T han generado un gran inter s y una creciente
demanda de acceso a estas opciones de tratamiento por parte de los pacientes y
de la comunidad m dica. No obstante, la demora en la culminaci n de los ensayos
cl nicos y la obtenci n de autorizaciones regulatorias genera limitaciones en
el acceso a estas terapias para una poblaci n m s amplia de pacientes con
c ncer. En el futuro, se espera que se realicen avances significativos en la
optimizaci n de los procesos de manufactura, con el objetivo de mejorar el
acceso, la eficacia y la seguridad de las terapias CAR-T, y se ampl e la
aprobaci n regulatoria para m s tipos de c ncer e incluso diferentes
enfermedades, lo que permitir un acceso m s amplio a estas terapias en pa ses
denominados LMICs como el Per .
Contribuci n
de autor a
FO y JF dise aron el estudio,
recogieron los datos y escribieron el primer borrador. FC concibi el estudio y
revis de manera cr tica el manuscrito. FO, JF y FC analizaron, interpretaron
los resultados y revisaron el manuscrito final.
Conflictos de inter s
Los autores no tienen ning n
conflicto de inter s que declarar.
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